* Udzielenie zgody i podanie wyszczególnionych informacji jest konieczne dla udziału w konferencji CAEM 2019 organizowanym przez Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie.

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z realizacją zgłoszenia. Regulamin

Nazwisko *

Imię *

Jestem członkiem PTMR

Grupa zawodowa *
LekarzRatownik medycznyPielęgniarkaPielęgniarzStudentInna

Instytucja/uczelnia (afiliacja) *

Chcę wziąć udział w uroczystej kolacji dnia 10.05.2019 (piątek) - koszt kolacji 61,50 zł /osoba

Proszę o wystawienie faktury VAT

Adres zamieszkania

Ulica i numer domu *

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Telefon *

Fax

Adres email *

Osoba towarzysząca (Należy wpisać imię i nazwisko osoby lub w przypadku braku takiej osoby zostawić pole puste)

Dane do faktury (Jeśli inne niż wyżej)

NIP

Nazwa / Imię i nazwisko

Ulica i numer domu

Miejscowość

Kod pocztowy